列车弯道超速酿成惊天悲剧

　　【最新进展】

　　26名遇难者身份得到确定

　　昨日，举国震惊的“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查处理及各项善后工作正式全面展开。

　　记者从正在召开的国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组会议上获悉，已有26名事故遇难者的身份得到确定。

　　经核查，“4·28”胶济铁路特别重大事故发生时，5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；Ｔ195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。

　　国家安监总局局长王君说，到目前，胶济铁路特大交通事故现场清理完毕，滞留旅客得到疏散安置，受伤人员全部转到医院救治，遇难者遗体全部送到殡仪馆。

　　中国平安保险(集团)股份有限公司旗下平安人寿29日消息称，公司在胶济铁路“4·28”事故发生后设立了理赔事故预付款项110万元，并已将3万元理赔款在第一时间送达遇难者亲属手中。

　　【高层关注】

　　张德江三赴事故现场检查

　　29日早晨，中共中央政治局委员、国务院副总理张德江第三次来到“4·28”事故现场，仔细检查了抢修和通车情况，向参加救援、抢修铁路、抢救伤员的铁路工人、部队和武警指战员、公安干警表示慰问和感谢。

　　【事故原因】

　　列车超速直接导致事故发生

　　“通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”29日，国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起如此痛心地表示。

　　国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。据他介绍，从初步掌握的情况看，北京至青岛的Ｔ195次列车严重超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。而且，事发地点是一段弯道。

　　经初步认定，此次事故直接原因为列车超速所致。目前，事故原因虽已初步显露，但尚需国务院事故调查组进行全面深入调查，并最终认定结论。

　　【事故认定】

　　这不是天灾，是人祸

　　“这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”济南铁路局一位负责运输管理的工程师说，这需要认真加以反思。

　　就此次列车相撞的原因，现场负责调查指挥的国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。

　　【事故背后】

　　调度命令传递混乱埋下隐患

　　新任济南铁路局局长耿志修29日坦承，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。

　　据介绍，济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。

　　这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。

　　文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……

　　【致命细节】

　　乘务员没认真瞭望失去最后时机

　　济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给Ｔ195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与Ｔ195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

　　一场特大事故就这样在错误不断累积中不可避免地发生了。

　　【事故反思】

　　铁道部连夜部署安全大检查

　　在29日5时召开的全国铁路运输安全紧急电视电话会议上，铁道部决定，从现在起开展为期4个月的安全生产大反思、大检查活动。铁道部党组书记、部长刘志军表示，全国铁路系统要深刻吸取事故教训，举一反三，查领导、查管理、查设备，查作业，并且要把管理和领导作为反思检查整改的重点。杜绝严重事故的再次发生，迅速稳定铁路运输安全局面。

　　本版文图均据新华社