第五是DRG支付方式。这是现在国际上大家研究比较多的，而且很多国家都在实施的就是DRG支付方式，它的优点一是囊括了住院全病种的医疗质量和成本效益的评价指标，使得疾病诊断能够规范化、治疗规范化、疗效规范化。二是以疾病为单位付费，费用总额明确、范围清晰，同时医生可以在有限费用的约束下选择合理的治疗组和方案，使得医患利益能够趋于一致，有效控制医疗费用的不合理增长。三是有利于促进医疗机构的管理和内部竞争，医疗资源优化配置。现在很多医院都在向DRG收费方式发展。另外它还有一些缺点，一是DRG标准制定困难，需要大量统计数据支持，对于信息系统高度依赖，管理成本高。二是如果在监管不利的情况下会出现一些问题，医疗机构有可能采取诱导患者住院、手术、分次治疗、提高诊断级别等方法增加服务次数和收入。容易导致高支付费用病种比例上升，医疗机构为了降低成本容易出现推诿重病患者，减少必要服务，减少住院天数的可能性，进而影响医疗服务质量。

　　第六按总额预付方式。优点一是总额预付费用结算简便。二是促使医疗机构自觉参与成本控制，促使在诊疗过程中合理运用设备和手段，节约优先卫生资源，有利于医疗费用的宏观控制，降低管理成本。三是对费用控制最为严格，基金风险小。缺点也有几个方面，一是总额标准难以确定，预算过高将会导致医疗服务攻击不合理的增长，预算过低，会侵害服务提供者和患者的利益。二是对于医疗机构来讲采取一系列限制的政策，容易影响医疗机构的发展，造成风险的转嫁，影响医疗卫生事业可持续的发展。三是在监督不利的情况下，还会导致医疗服务提供方不合理的减少医疗服务，盲目节约成本，推诿重病患者，导致服务质量和质量下降的问题。

　　以上把目前主要的六种支付制度和优缺点向大家进行了分析，下面我们看到各个国家在医疗支付制度选择上目前演进的过程。首先看一下美国的医院支付体系，大家都知道美国医疗保障体系主要是分为两个方面，也是一种混合的支付制度，就是在按服务项目收费的基础上实施多种支付制度的并存。像美国从住院的支付制度主要是采取在大医院的DRGs支付，在小型和偏远的医疗机构采取按日收费和按项目支付的方式。医生的支付是按照项目支付劳务费，商业医疗保险也是把DRGs和按床日和按项目付费结合在一起，来形成混合的支付制度。目前澳大利亚在积极的实施和推进DRGs这种支付方式，从92年开始就开发了他们的DRGs系统，包括527个DRG分组，到99年又进一步的更新，现在一直在沿用这个体系。目前澳大利亚的DRG主要是在维多利亚州作为主要的支付方式，现在使用这种制度占了住院费用的25%，而且呈上升的趋势。英国的医疗卫生制度也分为三个阶段进行演进，也是采取混合的支付方式进行支付。德国的支付制度在1993年之前是采取按项目支付的方式，后来逐渐演进，到2004年在大多数的医院采取混合预算下的DRG支付。台湾地区随着健保不断的完善，支付制度也在不断的演进，95年以前主要是采取按项目支付的方式，后来逐渐演进到按照病种支付，逐步又演进到在牙科、中医和基层医疗机构采取总额预付的支付方式。从2008年开始引进和实施DRG支付系统。

　　通过以上分析，我们不难看出，所有支付制度都是从以项目收费为基础逐渐演进到按病种付费，再进一步发展到按DRG支付的方式，同时在不同的阶段会出现按单元支付、按病种支付、总额控制等混合的支付方式。各国支付制度的实施和选择都与本国医疗保障制度和医疗管理的体制是相适应的。

　　我国支付制度的现状和下一步的展望。大家都知道，目前国家主要采取的是按项目支付的方式，这个演进主要有几个阶段，第一个阶段是在1949年到1957年，国家从政府来讲增加对医院的补助，而且实行了差额的预算管理，而且从医院来讲达到收支平衡，不存在低于成本的问题。第二个阶段是从1958年到1980年，政府进一步提高卫生服务的福利水平，在1958、1960、1972年三次大幅度的降低服务标准，使计划价格远远低于实际成本，实质上是政府承担了降价所带来的医院亏损的补贴。同时，政策规定医院可以将药品批零差价作为医院总收入。第三个阶段从1980年开始实行了总量控制、结构调整的支付制度改革。从83年开始，在医疗服务价格来讲我们国家开始实行双轨制，就是政府对自费的病人价格还是沿用原来的价格标准和体系，对公费医疗的患者收费的项目按照不含工资的成本来进行收费。对新的项目和高新技术的服务，按照含工资的成本来确定价格标准。到了1992年进一步并轨，就是自费病人的收费标准和公费劳保医疗病人的收费标准开始并轨。97年政府再次进行了调整，调整是增设了诊疗费，同时调整了住院、手术等费用，调减了大型设备检查治疗费用，97年技术调整涉及的服务项目达到1500项左右。2000年政府进一步明确了中央政府和地方政府在确定价格方面的职责，中央政府以国家的价格政策负责项目和项目测算的标准，地方政府确定政府医疗服务的指导价格。2010年中央政府印发了《全国医疗服务价格项目规范》，首次在全国统一了医疗服务价格项目，共3966项。2007年进行进一步的调整，新增204项，修订141项，增补后达到4170项。2009年又进行了进一步的修订，现在还正在修订的过程之中。

　　为了克服按项目收(付)费容易导致医疗费用上涨过快的问题，近几年我们在国家一些地区，包括一些医疗机构逐步开展了收费制度的改革和探索。2004年卫生部下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，提出了30个病种在七个省市开展收费试点。所以说从2004年开始，在山东济宁医学院附属医院就开展了单病种限价的工作，首次推出了69个限价病种，05年又推出了59个限价病种。河南省也分别从06年和08年开展试点，08年河南省试点推广到100家医院，一共覆盖100个病种。北京市从05年开始也对9个病种实施按病种支付。江苏省镇江市从2000年开始就选择了20个外科常见病种进行单病种支付，2005年达到82个病种。

　　在探讨按病种支付的基础上，各地还分别探讨了按住院床日支付和按人头支付，按单元支付和总额预付进行的支付方式探索。像上海市从2002年开始就探索了精神病患者住院费用按床日支付的方式改革。04年开始探索部分住院病例按病种进行支付的试点，05年开始在社区卫生服务中心探讨医保预付制度。云南省禄丰县分别在住院和门诊探索按病种、床日混合支付方式的改革试点。在门诊探索按项目和总额预付的改革。

　　从我们国家支付制度现状的介绍来看，目前我们国家虽然有很多地区和医疗机构在进行着支付制度改革的探索，但是我们国家主要的支付方式还是按照项目来付费。所以说对于我们国家下一步支付方式改革的展望，我想主要还要研究制度的基础，这个制度基础涉及到我们的保障制度，保障制度里面有两个因素，一个因素就是我们的保险覆盖面问题，二是保险标准问题，这是一个基础。另外一个基础就是我们医疗机构的管理水平和医保经办机构管理水平。随着近几年我们医院管理水平的提高和医保经办管理水平的提高，以及医保制度理论研究队伍的建立，我们这支队伍得到了不断的发展，我们国家具备了支付制度改革的前提条件。

　　在选择我们国家支付制度改革路径的时候，通过以上分析不难看出，每种支付制度都有其优点，也存在着一些问题。每一种制度都适应了不同时期、不同地区的管理水平，发挥了优势，同时也显示出了一些问题。就一般情况而言，混合支付制度优于单一支付方式，大多数支付方式可以与其他支付方式相配合，以消除某一单一方式的负面效应而保留综合优势。

　　下一步对于我们国家的展望，可以按照几个阶段来看。第一个阶段在按项目付费的基础上研究和探索按病种付费和按人头付费的支付方式改革。在这个基础上进一步研究把DRG这种支付制度逐渐的引入，这样就形成了按服务项目收费为基础，按病种，按GRG和按床日混合的支付制度，在这个基础上进一步完善，进一步根据我们国家医保发展水平的提高和管理水平的提高，形成适合我国国情的支付制度和支付方式。

　　以上就是把我们国家支付制度的现状和下一步的展望向大家做了一个介绍，谢谢大家！