新医改需要化解特殊矛盾的勇气和智慧
新医改需要化解特殊
矛盾的勇气和智慧
已进入深水区的医改，不仅需要尽快打破体制性、机制性障碍，还需有整合制度、缩小差距的勇气与智慧
文/郑功成
三
年医改，是一场真正惠及民生、缓解城乡居民疾病后顾之忧的庞大工程。如果说2009年医改启动时，疾病还如压在城乡居民身上的一座大山般不堪承受，那么三年后，这种压力应该承认确实减轻了不少。
一方面，政府推进医改的决心之大、投入之多及相关制度建设之快可谓前所未有，原计划投入医改的资金是8500亿元，实际投入却大大超过1万亿；另一方面，无论是从三大医疗保障制度覆盖95%的人口、医疗保障水平持续提升的客观事实，还是从基本药物制度的建立、公共卫生事业的发展等出发，都表明三年医改确实取得了巨大成就。
然而，强调三年医改取得巨大成就，并不等于医改已经成功。
因为全民医保还面临着制度整合、管理与经办统一、继续提升补偿水平并走向公平等重大任务，基本药物制度与药品流通体制还面临着规范价格形成机制、药品流通秩序及集中采购机制等重大任务，而医疗服务体系更是面临着推进公立医院改革、发展社会办医、培养全科医生及巩固基层卫生服务体系等艰巨任务。特别是公立医院改革的滞后局面已经成为整个医改的短板。
因此，虽然以往三年的医改取得了阶段性成果，完成了阶段性任务，但它离城乡居民真正解除疾病医疗的后顾之忧和一个公平的、有效率的、可持续的制度建设目标还有着相当的距离。
当前医改所面临的局面，可概括为六个方面：
一是普惠全民易，实质公平难。因为实质公平牵涉到制度安排与投入规模及资源配置的均衡性，几乎涉及到医疗制度的每一个环节。
二是建立制度易，整合制度难。因为按照医疗保险制度应遵循的大数法则与互助共济要求，原有职工、城镇居民、农村居民间的不同保险制度，必须朝着全民统一的医疗保险方向发展。这涉及资源配置与待遇调整，以及管理体制与经办机制等，将触及更多的部门利益与阶层利益。
三是加大投入易，提高效率难。近三年国家投向医改的资金、投入的规模不可谓不大，但这笔投入的效率尚不如人意，大量资金被医疗服务机构、医药流通部门分割。此外，三大医保制度的分割也造成大量重复参保现象，许多地方存在的双重经办机制，造成了很大的浪费。
四是单项推进易，多项协同难。仅有医疗保险覆盖面的扩展，没有实现公立医院与医药流通领域同步改革，参保人的疾病医疗代价仍然高昂，下一阶段医改必须将滞后的公立医院改革、医药流通领域改革加速推进。
五是硬件建设易，软件建设难。不少医疗机构的硬件设施已有了很大改善，乡镇卫生院更因合作医疗而大受其益，但医疗人员特别是全科医生、护理人员明显不足，欠发达地区、广大乡村更是极度短缺，医疗信息系统建设滞后，医疗费用支付方式滞后，医保政策不尽合理等，所有这些软件均亟待改善。
六是满足一般参保的要求易，解决特殊群体的困难难。一般参保人只要有适当的医保就可以解除疾病医疗后的顾之忧，但是，要真正解决好重特大疾病、罕见病、老年病、慢性病患者和困难家庭患者，以及老少边穷地区居民的疾病后顾之忧却不那么容易。
我国的医改确实已进入了深水区，它不仅需要尽快打破体制性、机制性障碍，还需要有整合制度、缩小差距、化解特殊矛盾的勇气与智慧。正是在这样的背景下，新四年医改特别需要在体制改革与机制创新方面下功夫。
在医疗保险方面，我们不能再抱着城乡分割、部门分割的传统不放，必须进一步理顺管理体制、推进制度整合、统一经办机制。
同时，改进医保支付制度，探索重特大疾病保障办法，完善医疗救助，还要避免经办机制走多元并举特别是让商业保险公司直接介入经办服务的弯路。
在基本药物制度方面，有必要扩大范围、完善目录，特别是需要规范采购机制，真正消除药价虚高、恶性竞争等现象，坚决杜绝药品流通领域中的腐败现象。
在医疗服务体系方面，更应当将公立医院的改革摆到首位，真正根治医药合谋的恶疾，恢复公立医院的公益性，同时还要大力促进非公立医疗机构的发展。
我们可以预期，在前三年较为扎实的基础上，后四年的改革深化将有更加明确的目标、路径与更可行的行动方案，只要各级政府继续重视并加大投入，相关部门摒弃部门利益，改革如不出现重大挫折，我们应对未来充满信心。
(作者系中国人民大学教授)
《柳叶刀》评中国医改
2012
年3月，国际权威医学杂志《柳叶刀》发表了中国医改专刊。专刊认为，中国医改目标和系统战略值得其他国家借鉴。
在专刊中，《柳叶刀》主编评论称，中国在学习其他国家改革经验的同时，也为解决共同面对的卫生问题提供了研讨的证据，并最终将提升全球卫生保健水平。
《柳叶刀》文章指出，尽管基本医疗卫生服务的广泛覆盖是世界各国共同追求的目标，但中国医改优先选取的改革领域和策略的提出，却是基于其改革所面临的环境的考虑。
中国政府要深化医改前，正面临着公众“看病难、看病贵”的不满，以及在地区、人群和城乡之间逐渐增加的医疗卫生服务和卫生资源不公平性等一系列问题。中国在对改革前存在问题及其成因深入分析的基础上，提出了“保基本、强基层、建机制”的改革路径和五项重点改革任务。
政府在基本医疗卫生制度的责任得到强化。
中国新医改的基本原则之一就是强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，尤其是把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，促进公平性的提升，与这个国家构建和谐社会的理念相一致，也标志着过去20多年市场化路径的转变。
2009年至2011年底，中国政府卫生投入达14000亿元(2008年为359.4亿元)。政府卫生投入中约50%用于基本医保的覆盖，30%用于供方的基础设施建设、农村和城市社区卫生人员的培训，另外的10%至16%用于公共卫生服务的提供。为有效监测改革进展，中国还对每一级政府都设定了要达到的医改目标，在2009至2011年三年间，大部分目标是基于投入提出的，地方各级政府的卫生投入责任大大加强。
全民医保使城乡居民对卫生服务的利用增加。值得称赞的是中国医改在非常短的时间内基本实现医保的全覆盖，报销范围从住院服务向门诊服务延伸，对一些特定的慢性病和重点疾病，政府还提供直接补助或额外的补偿，并且为低收入家庭提供医疗救助。全民医保体系的建立，使医疗卫生服务的利用和可及有了明显改善。
农村、贫困地区以及弱势群体得到优先保障。
中国政府卫生投入优先投向公共卫生、基层卫生，农村地区和贫困地区的财政转移支付和卫生人力资源得到积极发展，弱势群体的卫生需求得到重点保障，医疗卫生服务提供的公平性得到改善。
一是逐步建立对贫困地区和弱势群体的再分配机制。中央财政直接对中西部地区的基本医保和公共卫生人头费进行补助，如宁夏，人均200元的居民基本医保政府补助，分别由中央、省级、市县财政各承担124元、68元和8元，而东部地区则主要由省、市、县三级财政分担。政府还对农村特殊群体实施8个重大公共卫生干预项目，经费来自中央财政的专项转移支付。
二是致力于提高卫生资源的配置效率。政府直接增加投入用于基层医疗卫生机构建设和卫生人力改善，重点向农村地区倾斜。改善卫生人力资源分布不均的措施，包括规范化培养、定向免费培养、招聘执业医师、转岗培训等。
三是不同地区和不同收入居民的服务公平性取得进展。国家卫生服务调查数据显示，2011年，农村地区的医保覆盖率已超过城市地区，不同收入人群之间在门诊和住院利用、产前保健以及住院报销比例方面的差距已经缩小或者消失，住院分娩已经几乎不存在城乡差异，因经济困难提前出院人数比例从2003年的27.5%下降到8.8%。
中国今后仍应稳步推进医药卫生体制改革。
为进一步促进改革，《柳叶刀》文章总结并提出几条可供中国选择的政策路径。建议把坚持公益性放在公立医院改革的首位：改革政府治理模式，取消药品加成，实施药品零差率政策，调整医疗服务项目收费标准，进行总额预付、病种付费等支付方式改革。
建议调整改革步伐：在保持投入总量不减少的前提下，适当放缓投入增长速度，把投入的资源转化为具有成本效果的服务，注重建立全科医生“守门人”制度，建立激励机制，鼓励提供防治结合、成本效果好的服务。
建议中国为各级政府设定的改革目标：由投入指标转为产出或结果指标，如居民健康改善情况、服务质量、患者满意度、患者经济负担的减轻等。
建议对改革的成本和效果进行科学独立的评估和监测：一方面可以增强各级政府和医务人员的责任感，另一方面通过不断巩固完善、确保改革执行不走样，以实现预定的改革目标。
“大锅饭”争议
建立基层医疗机构科学合理、可执行的绩效管理考核体系，是医改不可或缺的机制建设环节。然而，这恰是目前医改工作的短板，在基层医疗机构、人员绩效考核方面，“大锅饭”的阴影难以挥去，改革正处于探索阶段。
在采访过程中，高邮市郭集镇卫生院和无锡市前州社区卫生服务中心的部分医务人员向《财经国家周刊》记者反映，目前绩效考核工资仅占总收入的三至四成，比例较低，无法拉开收入档次。
镇江京口社区卫生服务中心副主任陈平也告诉《财经国家周刊》记者，目前基层医务人员紧缺，工资也普遍较低，再拉开档次恐怕将影响部分医务人员的生活。“我目前的年收入经医改提高后也就达到44000元左右。主治医师年收入平均也就3万元，月薪不足3000元，小护士月薪才1000多元，进一步拉大绩效，医院团队稳定将难以保证。”
记者发现，在曾经被国务院医改办特发简报向全国推广的高邮市绩效管理考核体系中，尽管将医院考核分为了8大类156项，并且实施考核成绩直接与医院收入和院长绩效工资挂钩的政策，但也只能说是初具形式，还缺乏进一步的细化和日常可操作性，也更缺乏信息化管理的手段，人为成分仍然较多。对医院管理层和医务人员的考核也多流于形式。
作为中国率先实施基层卫生机构收支两条线管理、开展绩效考核的北京市德外社区卫生服务中心院长韩铮铮对《财经国家周刊》记者表示，绩效考核的关键不在于拉大收入差距，而在于精准体现医务人员的劳动价值。
实现这一点，只有通过信息化系统对日常医疗行为、操作进行实时或常态记录，全院检查设置项目达到1000－2000项，才能真正起到精细管理的作用。但是，信息化建设投资过高，对医务人员素质有一定要求，所以很难在欠发达地区使用。
当记者在湖南省南县青树嘴镇中心卫生院采访时看到，其药房的医生费尽九牛二虎之力，也未能登陆市药品采购中心的网络平台，“网速过低”的提示总是显示在屏幕上。陪同在记者旁边的湖南省卫生厅农卫处长易新娥此时颇为尴尬。
她告诉《财经国家周刊》记者，2011年湖南省曾花费6.5亿元打造基层医疗机构信息化系统，电脑、软件都已配备齐全，但是，基层村镇的电信网络根本不支持系统的运转，如果到村卫生室，网络连接都是个问题。
卫生部卫生经济研究中心副主任杨洪伟对《财经国家周刊》记者表示，医改建机制是一个循序渐进、发现问题解决问题的过程。当前中国医改的工作还不是要建一条高等级的“公路”，而是力求先把“路基”修好，实现粗通。
(《财经国家周刊》记者 于小龙)
“回购”公益性
4月初的一天早晨，扬州市郭集镇卫生院的儿科赵医生接到一个电话后匆忙离开诊室，在医院大门口焦急地朝公路上张望。十多分钟后，她接诊了由扬州市郭集镇大营村村卫生室转诊而来的患者吴梓玉。
治疗结束后，赵医生拿出了她的工作台账，给记者算了一笔吴梓玉的“治疗账”：在整个诊断治疗过程中，吴梓玉的总共花费是86元，减去新农合报销金额，她只需实际支付约24元。
本世纪初，扬州地区曾大范围将村镇卫生院实施了民营化改制。仅高邮市就将6家乡镇卫生院以646.34万元出售，改制为了民营医院。然而，改制后的情况并没有当初预想得那样乐观。私营业主普遍出现了急功近利的情况，既不愿增加投资，又急于收回成本，这致使农民就医负担不断加重。
2009年初，新一轮医改启动后，高邮市在上级卫生主管部门的出资协助下，经过艰难谈判，出资900多万元完成了全部6家医院的回购和债务化解，及各种社会保险接续。截至2012年4月，高邮全市共建立乡镇卫生院19个、村卫生室188个、城市社区服务中心4个、社区卫生服务站27个。市财政对基层卫生投入达到1.573亿元，是2008年的4.79倍，年均增幅48%。
“基层医药卫生服务体系的公益性目标，决定了政府必须承担更多的责任。”江苏省医改办主任张卫东告诉《财经国家周刊》记者，与扬州市不同，江苏省的其他比较富裕的地区，例如镇江、无锡、苏州等地，更多的采取了政府办基层医疗机构与政府购买医疗服务相结合的方式。
镇江市卫生局局长林枫告诉《财经国家周刊》记者，由于镇江市已经全面实现城镇化，医疗资源比较丰富，在保证政府办医疗机构底网不破的基础上，政府向社会办医疗机构购买服务比直接回购医院更为划算。目前，镇江市将城区18家社区卫生院分别委托给江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团管理。
张卫东对《财经国家周刊》表示，医改并不排斥社会资本参与，但是，基层卫生服务必须要有政府兜底，并加大政府投入、建立新的有活力的长效运营机制，才能确保人民群众的医疗需求得到保障。
“移山”与“填壑”
取消了基层医疗机构“以药补医”机制，实施基本药物零差价销售后，基层医院原先政府投入、医疗服务收入、药品销售收入的三条腿支撑的“桌子”，必将失去平衡。建立多渠道的补偿机制势在必行。
高邮市郭集镇卫生院副主任吴宝荣告诉《财经国家周刊》记者，2008年在基本药物制度实施之前，药品收入几乎占到全院总收入的58%，诊疗费收入占39.5%，财政补贴仅占2.5%，尽管三条腿长短悬殊，但是依然能勉强站立。实施基本药物制度后，其药品收入大约下降了60%－70%，约减少收入300多万元。
“如果不进行多渠道的资金补偿，基药制度再好，也将难以持久实施。”吴玉荣说。
江苏省卫生厅副厅长姜锡梅告诉《财经国家周刊》记者，为了扭转基层医疗卫生机构“以药补医”的机制，江苏省利用省、市、县三级财政，以及医保支付的多渠道补偿方式确保基药制度持续运行，同时费用又维持在财政可以负担的范围内。
江苏省高邮市卫生局局长赵国祥告诉《财经国家周刊》记者，高邮市财政对乡镇卫生院、社区卫生服务中心按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法对核定的基层医疗机构经常性收支差给予全额补贴。各项社会保险费用以及离退休人员费用、基本公用经费、卫生材料费、业务费等按实际支出列入预算。同时设立专项补助经费，对基础薄弱单位或收支不能平衡的单位给予适度扶持和帮助。
在村卫生室层面，市政府通过市财政补助形式和医保支付，满足实施药品零差价销售后的机构运行：首先，市、县财政，按每服务人口27元的标准经费予以补偿；其次，根据村卫生室开展基本公共卫生服务的劳务收入，按每服务人口10元的标准绩效考核后实施补助；最后，将一般诊疗费标准提高为6元/人次，其中农民个人支付1元，新农合基金支付5元，这样既提高了村卫生收入，又减轻了农民负担。
郭集镇盘塘村卫生站站长陆顺林向《财经国家周刊》记者介绍，以前药品收入能占到卫生站总收入的70%~80%，卖药几乎成为维持生计的唯一手段。现在虽然砍掉了药品利润，但是，财政补助和新农合支付的资金足可以弥补药品收入的减少。预计2012年，村卫生院有望获得近20余万元的收入，可以保证村卫生室的运行和村医们的收入。
2011年，高邮市基层医疗机构经常性收支差补偿金额就达到4864.05万元，根据基本药物制度实施时间，补偿按7个月计算，实际补偿费用为2837.43万元。其中，省财政补偿496万元，占比17.5%，市财政、职工医保和新农合基金各承担780.5万元，各占27.5%。
江苏省副省长、省医改领导小组组长何权对《财经国家周刊》记者表示，基本药物制度是一个去除“以药补医”的“移山”工作，而多渠道补偿机制则是一个“填壑”的工作，需要财政、人保、卫生等部门协同配合，将资金落实到预算中、将机制以文件的形式固定下来。
(《财经国家周刊》记者 于小龙)
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