《瞭望》文章：医用设备的“生意”

　　“设备越来越先进，医生学历越来越高，但是，似乎医生越来越不会看病了，医患关系也越来越差了”

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　杜治政的老伴当年险些遭遇过度检查。

　　77岁的杜治政是《医学与哲学》杂志主编，在医学哲学、医学人文圈内素有声望。

　　他告诉《瞭望》新闻周刊：“当时我老伴的情况是晚上血压升高，医生的意见是一定让她做脑动脉造影。我知道这造影剂一旦打进去可能发生激烈反应，有一定风险，于是比较警惕，就想请熟人会诊。结果这位更为权威的专家认为，没有需要做造影的迹象。之后我老伴啥事也没有。”

　　杜治政说：“我是因为认识人，而且这个人又是权威，否则，当时医生态度那么明确，可能很多人都要去做造影了。”

　　脑动脉造影术依托较为先进的大型医用设备，对脑动脉瘤等疾病的检出较有价值。但是，“倘若医生滥施检查，这个设备也就背离了研制的初衷。”杜治政说。

　　医生利用医疗器械过度检查，反而给患者造成危害的问题，正在被越来越多的人所关注。

　　有关主管部门做出最新回应。11月23日，国家发改委网站全文公布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，规定要进一步理顺医疗服务比价关系，在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和治疗价格。

　　大提速

　　“改革开放以来，为不断满足公众的医疗需求，中国医学装备技术迅速发展，其背景就是上世纪60年代末以来医学技术的突飞猛进。”中国医学装备协会秘书长白知朋告诉《瞭望》新闻周刊。

　　比如诊断设备，X线电子计算机断层扫描装置(CT)、正电子发射型断层仪(PET)、X线-正电子发射计算机断层扫描仪(PET-CT)、医用磁共振成像设备(MRI)等，屡屡出新，使临床诊疗能力快速提高。

　　再如治疗设备，伽马射线立体定位治疗系统(γ刀)、医用电子回旋加速治疗系统(MM50)、质子治疗系统等，有效降低了人群死亡率。

　　据介绍，医学装备主要包括诊断设备和治疗设备，同时，按照卫生部的口径，又将诊断设备和治疗设备中“资金投入量大、运行成本高、使用技术复杂、对卫生费用增长影响大的”称为甲类大型医用设备，有关管理品目中甲类设备之外的为乙类大型医用设备。

　　据卫生部副部长陈啸宏在11月18日召开的“中国医学装备协会第五次全国会员代表大会”上透露的数据，2008年，中国医疗卫生机构万元以上设备224万台件，与2003年相比增长了62%，CT、B超、X光机等影像设备已成为医疗机构常规装备；截至2008年年底，中国装备PET-CT、头部伽马刀等甲类大型设备150台，CT、磁共振和直线加速器等乙类大型设备1.5万台。

　　“中国的医学装备技术不仅造福了公众日常的医疗需求，而且在SARS、禽流感、汶川大地震等重大突发事件中发挥着重要作用。”白知朋评价说。

　　“人歇机器不歇”

　　大型医用设备进入中国以来，一直在经受多不多、贵不贵的追问，人们对大型设备引进“贪多求洋”的批评几乎不曾止歇。

　　以1993年开始引进的头部伽马刀为例，在此后约两年中，中国内地已经使用和正在装备的伽马刀即达13台，占当时世界伽马刀总数的20%，且集中在沿海开放地区和内地大城市，有关主管部门据此判断“γ刀装备已出现过热趋势”。

　　其他诸如，在1978年引进第一台CT后，中国内地CT总数在1987年增加到170台，2000年达到4258台；1985年开始使用的MRI，在1993年即达200多台，2000年则有约950台。

　　“我们在调研中还发现，有的医院买不起新设备，就想方设法从国外或国内一些发达地区购进淘汰设备，这些二手设备有些部件老化、备件缺乏，极大影响着诊断质量，但直到现在，有的省还有30%的CT是二手的。”白知朋说。

　　2006年8月，卫生部原副部长朱庆生在《中国医学装备》上发表《我国卫生技术装备配置管理及发展趋势》，文章认为，卫生技术装备配置与利用管理存在不可忽视的问题：装备不切实际，引进了一些并不成熟的新技术；配置分布不均，虽然总量不多，但相对集中于某些地区；配置不适宜，盲目追求高档次，导致设备相当一部分功能闲置，无法开发利用。

　　中华医学会放射肿瘤学分会候任主委、中国医学科学院肿瘤医院放疗科主任李晔雄告诉《瞭望》新闻周刊：“少数医院的确存在大型医用设备利用率不高的现象，有的是因为患者没有钱做，有的是因为医生想不到要做，但从宏观上看，放疗设备配置不足，是短缺的。有人说北京和上海的设备配置已经达到很高的比例，但是，至少从北京的实际情况看，相当多的患者是外地慕名赶来的，我们医院的外地患者比例超过50%。”

　　以直线加速器这一重要的放疗设备为例，据殷蔚伯等人2007年在《中华放射肿瘤学》杂志上刊发的调查报告，2006年全国直线加速器为918台，每百万人口为0.7台；而世界卫生组织推荐的百万人口拥有数为2～3台，英国是3.4台，法国是5台，美国达到8.2台。

　　殷蔚伯曾担任中华放射肿瘤学会主任委员、中国医学科学院肿瘤医院放疗科主任。他的这份调查报告还显示：2002年中国新发癌症220万人，其中65%～75%(不含老患者)应当进行放射治疗，但即便是2006年，实际接受放射治疗的人数只有40多万人，有很多的病人应该接受放疗，但因各种原因未接受放疗。

　　这份调查报告得出结论：过去5年放射肿瘤学在中国有了很大的发展，但还不能满足癌症患者的需要。

　　李晔雄告诉本刊记者，在当前的配置政策下，他所在的科室为了满足患者的就医需求，缓解就医难、看病难的矛盾，采取了“人歇机器不歇”的办法，人和机器都处在超负荷工作的状态。

　　据他介绍，国外的放疗科医务人员通常每天安排每台加速器治疗为一个班，8小时后下班；而他们科室目前每天排2个班，工作量非常大。国内有些科室，甚至要安排3个班。此外，国外一台加速器一般每天治疗30来个病人，而据他所在科室近几年的统计，他们的7台加速器总共每天要治疗400～500名患者，平均每台加速器要治疗六七十位。

　　“身份歧视”

　　大型设备引进面对的第二大质疑，即国产设备遭遇“身份歧视”。

　　据上海第一财经研究院医药行业研究员黄丁毅2008年在媒体专栏中提供的数据，某权威数据公司2005年对中国医疗器械市场的专项调查显示，中国约80%的CT市场、90%的超声波仪器市场、85%的检验仪器市场、90%的磁共振设备、90%的心电图机市场、80%的中高档监视仪市场、90%的高档生理记录仪市场以及60%的睡眠图仪市场均被外国品牌所占据。

　　“中国大型医用设备很少拥有独立知识产权，而且国际知名品牌无论从科学技术上还是工艺水平上也都比我们好，但我还是主张在同等条件下首选国货。”白知朋说。

　　他曾接触到一些大医院的管理者，“他们仿佛已经形成了不成文的规定，国产货一律不用不买，理由是国产的质量不行等，但这个结论往往并不是数据对比后得出的，而是从印象出发形成的一种习惯，甚至有的大医院99%的设备都是进口货。”

　　他表示，中国的医用设备往往傻大黑粗，显得不那么人性化，甚至会给人粗糙的感觉，但是，“它的确具有非常重要的价格优势”。

　　白知朋以一套“全科检查设备”为例，进口的要1万多美元，国产的只需1万多人民币，二者差了六七倍。

　　白知朋说：“通过30多年的努力，国产中低档的医用装备，我敢说不管是质量还是工艺水平，都已经与国外相差无几，甚至功能更多，你有什么道理不支持性价比好的民族工业？”

　　卫生部两难

　　资源浪费之外，其最让人诟病的，还在于一些医院因添置了设备而引发的诱导需求，俗称“大检查”。

　　《2009中国卫生统计年鉴》显示，综合医院门诊病人次均医药费用中，检查治疗费从1990年的2.1元，渐升到2004年的35.1元、2008年的45.3元；出院病人人均医药费用中，检查治疗费(含手术费)则从1990年的121.5元，攀升至2004年的1566.3元、2008年的1887元。

　　中国人民大学医药物流研究中心研究员李宪法2008年在媒体专栏中写道：“患者在医院接受检查治疗是一个被动消费的过程。大型医用设备配置过多，超出合理检查治疗的资源需求，医院可以通过过度检查治疗将配置成本转嫁给患者，自己无需承担不合理资源配置的成本代价。”

　　为避免医生动辄让患者做核磁、CT等大型检查，卫生部在《医院管理评价指南(2008年版)》中，明确将CT检查阳性率≥70%、MRI检查阳性率≥70%等指标列为三级综合医院评价指标参考值。换言之，接受CT、MRI检查后确有问题的患者要占到检查总人数的至少七成。

　　李晔雄认为，“在大型医用设备的配备上，卫生部是比较保守的，他们担心一旦放宽设备的配置许可，一些医院就会诱导需求，导致医疗费用支出迅速上涨。”

　　陈啸宏在“2008年全国卫生系统基本建设和装备管理工作会议”上提出，大型医用设备具有三个特点：一是资金投入量大、运行成本高、检查治疗收费价格较高；二是应用技术复杂，对医务人员素质要求高；三是大型医用设备的适宜配置可发挥火车头作用，对提高医疗机构临床诊疗能力效果明显。人民群众对大型医用设备诊疗服务的关注也主要集中在费用、质量和能力三个方面。

　　陈啸宏说：“管理松一些，设备配置多一些，人民群众对服务能力会满意，但会抱怨费用高和质量差；管理紧一些，设备配置少一些，人民群众对费用和质量会满意，但又会抱怨服务能力低。”

　　在国务院近年来大量削减行政审批项目的背景下，2004年，卫生部、财政部等部委联合颁布《大型医用设备配置与使用管理办法》，2005年卫生部又出台《全国乙类大型医用设备配置规划指导意见》，2008年，卫生部又制定出《卫生部甲类大型医用设备配置审批工作制度(暂行)》，将大型医用设备配置许可的审批制度逐步强化。

　　媒体评论旋即指出：“报批、论证与审批等诸多环节均在卫生系统内部进行，而以医疗机构在本系统内的‘人脉资源’及其与卫生行政管理部门之间的利益连带关系，大型医用设备购买报批制能在多大程度上发挥实质性作用需要打上一个问号”，此种报批制度未对大型设备的使用环节进行规范，对医疗机构利用大型医用设备对患者滥检滥查现象无遏制能力，故而“仅在大型医用设备购买上设限还不够”。

　　中华医学会放射肿瘤学分会常委兼秘书长、空军总医院放疗科主任夏廷毅告诉《瞭望》新闻周刊：“放疗学科乃至放疗学界发展的关键是获得设备配置许可和安装设备。因此，在设备配置上采用‘宽进严管’的监管政策，即设备配置相对宽松，而设备使用监管非常严格，可能更有利于缓解看病难、治病贵的矛盾。”

　　白知朋说：“政府从上世纪80年代就开始重视大型医用设备的管理，提出合理配置、有效利用这八字方针，但这短短8个字，我们到现在还没有太多心得。”