河南：病历要有医患谈话记录 特殊检查病人签字

　　中新网11月14日电 据大河报报道，在医院门诊看病，医生开的处方常常像“鬼画符”；到病房住院，用了哪些药、为啥要做大型检查，病历上“言语模糊”……病历和处方，作为记录医生“治疗用药手段”的文字资料，因为种种问题，很是让患者头疼。

　　据悉，河南省卫生厅完成了对该省病历和处方书写规范的修订。新的《病历、处方书写补充规定》增加了更多“尊重患者知情、选择权”的内容，要求所有的住院患者病历中

，必须有详细的“医患谈话记录”；有危险性、价格昂贵的检查和治疗，医生使用前必须经过患者的同意；一张处方，用药最多不能超过5种，量最多不能超过7天……从即日起，医生书写处方和病历，多了许多规范的“条条框框”。

　　修订规范一：病历要有“医患谈话记录”

　　病人住院后，医生至少要与患者进行一次深入谈心，谈心的内容包括向患者介绍其所患为何种疾病，采取了哪些治疗手段，用药、治疗效果会如何以及可能出现的危险等。

　　交谈完毕后，医患双方要在病历上签字，确认“谈话记录”。患者因疾病等原因不能签字的，可让家属签字。

　　修订规范二：特殊检查，要有病人签字

　　一些特殊的、有危险性的、收费比较贵的检查，医生必须先征得患者或者其家属的同意，并由患者或家属签字后，才能进行检查。

　　必须由患者或家属先签字才能做的检查包括：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危险，可能对患者产生不良后果和危险的检查与治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

　　医生要在病历上详细写明检查的危险所在以及所需要的费用，然后请患者签名。没有患者的签名，一些特殊的检查、治疗将不允许再做。特殊检查项目包括：胸腔穿刺、腰椎脑脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、内窥镜检查、经皮肺穿刺、胸膜活检、胸腔引流等。特殊治疗项目包括：输血或血液制品、抗癌化学药物治疗、介入治疗、放射治疗、气管插管、气管切开等价格昂贵的项目。

　　这个规定，其实是把“选择检查和治疗手段”的权利交还给了患者，而医生的权利则被局限在“建议”范围内，从而尽可能地尊重患者的决定。

　　修订规范三：特殊用药要有药师把关记录

　　患者住院期间，抗菌药物使用3种以上(包括3种，抗结核药物除外)，一种抗菌药物连续或间断用药时间14天以上以及新的抗菌药物首次在

　　修订规范四：手术过程必须全程记录

　　患者接受了手术，医生不能简单描述手术结果，而必须详细记录手术的过程，包括手术过程中出现了哪些危险情况，医生采取了什么样的措施等。

　　对于一些疑难病症的手术，手术前，很多医生对手术方案可能有不同的观点。按照规定，这种手术实施前要进行讨论，医生要在病历中详细记录每位参与讨论的医生的观点。

　　修订规范五：两次检查正常，再查违规

　　专家们发现，在病历检查中，有的医生为同一患者连续做很多次同样的检查，每次结果都显示为正常，大大加重了患者的医疗负担。

　　新修订的规范中，在病历记录中，如果同一名患者连续做两次同样的检查或检验，结果都显示为正常。在这种情况下，医生继续开检查单或检验单，则可视为违规。

　　修订规范六：处方上药品用量有“上限”

　　按照新规定，医生门诊开具的每张处方上，药品种类不能超过5种，西药、中成药、中药饮片要分别开到不同的处方上。

　　每种药的量，一次处方一般不得超过7日用药量，急诊处方一般不得超过3日用量。对于某些慢性病、老年病或特殊情况，医师注明理由后可适当延长。

　　修订规范七：药品名称禁用商品名

　　在以前，很多医生开处方时，都会写上“感冒通”、“感冒清”、“白加黑”之类的药名，但是按照新修订过的规范，处方上不能直接开类似的药品商品名，而必须使用“对乙酰氨基酚”之类的通用名。

　　修订规范八：处方和病历严禁“鬼画符”

　　医生无论是书写处方还是病历，字迹都要书写清楚，不得涂改。修改时须在修改处签名及注明修改日期。开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

　　按照要求，用计算机开方的医生，开完处方要同时打印纸质处方一份，其格式与手写处方一致，打印的处方医生要手写签名。(王芷荭、吴禄婵）