绩效考核关乎改革成败

　　有人担心，如此一来，安徽的基层医疗卫生机构会不会又回到计划经济时代，形成新的低效率、“大锅饭”？

　　其实，在设计改革方案时，安徽省决策层就已作了充分考虑。“122号文件”明确提出“两个挂钩”：一是对于基层医疗卫生机构，建立以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心，公开透明、动态更新、便于操作的工作任务考核机制，考核结果与财政补助水平挂钩；二是对于基层医务人员，建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制，考核结果与职工个人收入挂钩。也就是说，改革设计者的初衷之一，就是既使基层医务人员收入有保障，又能有效调动他们的工作积极性。

　　第一个“挂钩”，亮点在于居民满意度成为“硬指标”。根据“122号文件”， 在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构主要考核指标中，这项指标权重分别占到10%、15%、8%，操作比较容易。

　　操作难度较大的是第二个“挂钩”。因为乡镇卫生院岗位类别多达20余种，兼职人员多，单一岗位多，各岗位之间无可对比性。“一旦操作失误，就有可能影响医务人员情绪，进而影响日常医疗活动。如果调动不了医务人员积极性，他们的服务态度、服务质量比改革前差，就那意味着改革目标没有实现。”岳西县莲云乡卫生院院长储海林直言。

　　他举例说，2004年，莲云乡卫生院由于激励不到位，有位医生一整天仅抓几副中药就叫苦连天：“哎呦，今天累得要命！”后来院里健全了激励机制，这位医生半天抓了几十副中药依然乐此不疲，反倒认为“活太少了”。“医务人员的劳动价值需要得到合理体现，这是关键。”

　　目前，岳西县的做法是，在绩效工资正式实施前，基层医疗卫生人员工资全部按档案工资加内部绩效考核的办法发放，确保人员收入不低于改革前的水平。该县温泉镇中心卫生院院长王乐群认为，此举实际上把基层医务人员从追逐利润的困境中解放了出来，等于给他们吃了“定心丸”。至于绩效工资，目前正在紧锣密鼓征求意见，不久将出台一整套方案。

　　在这方面，芜湖县陶辛镇卫生院其实早有探索。据院长崔精敏介绍，该院的实施细则是，在严格设置岗位的基础上，根据不同岗位的工作职责、任务、技术、责任风险等要素，综合确定具体岗位的分配系数，向关键岗位、一线岗位倾斜，适当拉开收入差距。人员工资总额分成基础工资、绩效工资两块：基本工资包括岗位工资、薪级工资以及各种津补贴的30%，按月发放；绩效工资包括各种津补贴的70%和月度奖金，与工作岗位、工作业绩挂钩，根据考核结果发放。此外，还设立了院长奖励基金，将全院总绩效工资的5%，由院长对优秀职工进行奖励。从最近运行情况看，不同岗位之间的工资差距约在600元-1000元之间，较为合理，也能发挥激励作用。

　　乡村医生“三盼”

　　将已实行一体化管理的村卫生室纳入改革试点范围，可谓安徽的一大创新和突破。

　　安徽省发改委主任、省医改办主任沈卫国解释说，从全省基层群众就医情况看，农村居民60%左右的门诊量都发生在村卫生室，如果不将村卫生室纳入改革范围，基层群众受益程度将会直接受到影响。同时，由于乡镇卫生院基本药物实行零差率，将会使村卫生室就医的基层群众转移，村卫生室也将难以生存，农村三级医疗服务网络的“网底”可能破裂。因此，对其给予适当补助势在必行。

　　安徽的补助办法是，按行政村农业户籍人口核定村卫生室补助标准，即每1200个农业户籍人口每年补助行政村卫生室8000元，补助资金由省财政统一安排到县。这个标准比改革前每个村卫生室每年补助1200元，有了很大提高。

　　芜湖县在此基础上，由县财政额外对每个村卫生室每年补助3000元。该县陶辛镇陶辛村卫生室主任承友明说，即便如此，自己的月收入仍有所下降。好在卫生室紧邻陶辛中学，加之卫生室是全县新农合示范点，可以吸引大批师生以及临村村民前来就诊，因此卫生室月收入仍可维持在5000元左右。

　　那么，乡村医生如何看待这次改革？概括起来，不外乎有“三盼”。

　　一是盼望进一步提高补助标准，“待遇至少不应该低于农民工”。就我接触到的乡村医生而论，基本已认识到这是一个渐进过程，也是大势所趋。还有人跃跃欲试，试图通过提供中医药服务，弥补基本药物零差率销售带来的损失。此一尝试如果引导得当，或将成为繁荣农村中医药的一个契机。

　　二是盼望解决养老保险问题。金友武，岳西县温泉镇桃岭村卫生室主任，1969年高中毕业后就成为一名赤脚医生。这位远近闻名的“老中医”，已经年过六旬，按照村卫生室一体化管理的要求，不宜继续从医。但一旦退下，他便无生活来源，更何况慕名前来就诊的人仍络绎不绝。在岳西县，像金友武这样60岁以上、仍在从医的乡村医生已经多达50余人，何去何从，值得研究。

　　三是盼望设立医疗风险基金。岳西县莲云乡珠屋村卫生室主任储德忠认为这是当务之急。他说，以前乡村医生收入较高，一般的医疗风险尚可承受；现在收入减少，村卫生室就扛不住了。

　　当然，村卫生室建设是一项复杂的系统工程，所涉内容远远不止于此，也不可能毕其功于一役。但是，乡村医生吐露的心声也在提醒我们，改革的配套措施有待及时跟进。

　　安徽经验如何推向全国

　　总体上看，安徽省基层医药卫生体制综合改革试点成效显著，广受好评。不过，在推广安徽经验的过程中，应当注意两点：一是中央需要全国一盘棋，给予地方更大支持；二是各县(市、区)基础工作必须非常扎实。

　　从安徽试点情况看，由于国家最新公布的基本药物指导价总体降幅不大，仍然远远高于基层实际采购价，而省级招标采购很难有效降低药价。这样，即使实行零差率销售(取消15%的药品加成)，老百姓受惠程度也不很明显，医疗卫生机构“以药补医”机制仍然难以根本改变。因此，中央不妨取消基本药物指导价，实行国家统一定价。

　　另外，中央还应进一步加大对中西部发展中省份的投入。比如安徽，既是人口大省又是农业大省，尤其是皖北地区，人口众多、财力薄弱，要实现与东部沿海省份“齐步走”，难度极大。这次试点，暴露出的问题，一是村卫生室这个农村三级医疗卫生服务网络的“网底”可能存在破裂风险，二是相当一部分乡镇卫生院负债问题不易化解。这些仅仅依靠安徽自身之力，显得力不从心。

　　岳西县、芜湖县的经验则表明，在推进改革过程中，必须具备扎实的工作基础。比如，作为全国新农合先进试点县，岳西很早就形成了“农户一张卡、全县一张网、每村一个合格卫生室”的农村卫生工作格局。也就是说，建立了县、乡、村新农合定点医疗机构和经办机构联网的新农合信息系统，每个参合农户拥有一张新农合就诊IC卡，可以实时刷卡获得补偿。依托这个基础，实行基本药物零差率销售后，县里和乡镇卫生院能够及时有效控制村卫生室所有药品的品种、数量、价格，能够监控村卫生室所有收费。

　　有人曾把医改之难比作为攀登珠穆朗玛峰。“万事开头难，迈出这一步，必将对医改全局工作产生重大影响！”安徽省委常委、常务副省长、省医改领导小组组长孙志刚说。从调查结果看，这最为艰难的一步，安徽不但迈出去了，而且迈得非常扎实。

　　寄希望于安徽

　　■贺海峰

　　这是一次令人心潮难平的调查。我在两周之内，奔走于庙堂和草野之间，研读了许多一手的资料，倾听到许多真切的声音，采撷下许多思维的火花。但给我印象最深的，却是中共中央政治局常委、国务院副总理李克强2009年11月在安徽调研医改时的一句感言：“医改就是要让更多的老百姓得到实惠。”

　　毫无疑问，安徽基层医药卫生体制综合改革切实做到了这一点。“知屋漏者在宇下，知政失者在草野”。在调查中，我尽可能多地走到患者与基层医务人员中间，去感知他们的心跳和冷暖。让我惊讶的是，他们，特别是农民朋友们，对基层医疗卫生机构的信任和依赖，对这次试点的赞许和热情，远远超乎我的预期。医改的重点和难点在农村，只有在拥有9亿人口的农村取得应有的突破，医改才谈得上取得重大进展。安徽医改由此切题，说明决策层是异常清醒的，也是极富责任感和洞察力的。

　　安徽省的农村面貌，在全国农业大省中最富有代表性；如果就农村改革来说，安徽在全国所有省市中，就更具有典型意义。“大包干”自不待言，单就2000年3月在全国率先试点的农村税费改革而论，便足以让我们投去钦佩的目光。彼时，时任国务院总理朱镕基语重心长：“中央寄希望于安徽。”现任国务院总理温家宝也曾说过：“事关农村的政策问题，我就想到安徽来听听大家的意见，因为这里有许多熟悉情况、又敢于发表意见的同志。我每次来都很有收获。”今次医改，安徽再挑重担，勇立潮头，以“吃螃蟹”的精神为全国探路，意义同样非比寻常。

　　作为一项世界性难题，医药卫生体制改革处于经济发展和社会发展的交汇点，处于各种矛盾和利益调整的聚焦点，处于深化改革与制度创新的矛盾点，不仅是重大的民生问题和社会问题，必然也是事关市场经济体制完善的全局性、战略性问题。一段时期以来，较之经济快速发展，社会事业发展相对滞后。其中，卫生事业尤其是农村卫生事业问题更为突出，医疗费用过快上涨、居民医疗负担过重、医疗公平性可及性下降、基层医疗卫生机构陷入困境，呈现出医患双方不满意、卫生机构不满意、政府也不满意的僵局，引发举国关注。医改，何去何从？

　　从安徽的实践看，目前正在迅速推进的基层医药卫生体制综合改革试点，上下联动、齐头并进，显然切中了群众“看病难、看病贵”问题的要害。由于医药卫生体制是一个大系统，这就决定了其中所包含的各种不合理因素，也是彼此联系、相互影响、带有系统性质的问题，决定了医改的长期性、复杂性与系统性。因而，系统认识医改，保持循序渐进；划分调整阶段，措施配套成群；穿插进行改革，避免四处出击，便是有条不紊地逐步摆脱困境的最优路径。譬如安徽基层医改试点，假如只把希望寄于一两个所谓高明的措施上，采取头痛医头、脚痛医脚的办法，那就会走许多弯路，甚至遭到失败。

　　当然，我们不能苛求安徽基层医改方案十全十美。因为从一开始，它就具有某种探路的意味。岳西县、芜湖县一些同志就告诉我：“有些矛盾暴露得越及时，越有利于我们调整政策、推进改革。”为了摸清全省城乡基层医疗卫生机构整体运行情况和存在的问题困难，2009年7月至今，安徽省医改领导小组召开数十次专题座谈会，足见用功之深。

　　卫生部部长陈竺曾转述过一则有趣的民间传说。唐朝药王孙思邈外出采药，遇一只母虎张口拦路，随从以为虎欲噬人而逃，孙思邈却看出虎有难言之疾。原来这母虎被一长骨卡住了喉咙，是来拦路求医。孙思邈为其将异物取出，虎欣然离去。数日后孙思邈在返程中途经此地，那虎偕虎崽恭候路旁向他致意。这种和谐的医患关系，无疑令人心驰神往，它依赖于各界的共同努力，更有赖于制度的不断创新。

　　改革尚未成功，安徽仍需努力！