深圳医疗保险改革面临的机遇、挑战与发展

　　深圳市劳动和社会保障局社保基金管理中心医保系列宣传之十

　　深圳医疗保险改革面临的机遇、挑战与发展

　　———兼谈医保改革的热点和难点问题

　　十五年风雨兼程深圳社会医保形成较完善体系

　　1989年3月，深圳市被国务院、国家体改委确定为社会保障制度综合改革试点城市，成为首批医疗保险制度改革的城市之一。深圳市委、市政府非常重视，于1990年起草了《深圳市医疗保险试行方案（讨论稿）》，1992年5月深圳市政府率先在全国颁布了《深圳市社会保险暂行规定》和《职工医疗保险实施细则》。

　　1996年5月，深圳市人民政府出台了《深圳市基本医疗保险暂行规定》（深府［1996］122号）文，首次在全国提出了个人账户与共济基金相结合的医疗保险模式，进行了一系列的改革与探索。1998年国家出台的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）文，采用深圳的经验，将基本医保统筹基金和个人账户相结合的模式作为国家推行医保制度的基本模式。

　　经过不断探索和实践，2003年7月深圳市政府出台了《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（深府令［2003］125号）及其10个配套管理办法，初步形成较为完善的制度和运作体系。

　　目前，深圳市基本医保参保人数从1992年底的6.2万人猛增到2004年10月底的220万人，定点医疗机构从1992年的39家增至2004年的280多家。深圳已形成全方位、立体的医疗服务网络，基本实现了参保人享受基本医疗服务的目标。

　　深圳市社会医疗保险制度改革经过15年的艰苦探索，取得了很大成绩，为深圳市建立和完善社会主义市场经济作出了积极贡献。其主要标志：

　　1.建立了一整套适合深圳发展的社会医疗保险管理制度。2.保障了参保人的基本医疗需求，参保人员和单位越来越多。3.实现了就医观念、就医模式和费用意识的转变。4.初步建立了医疗保险信息平台，基础管理日益加强。5.基本做到了基金收支平衡，略有节余。6.社保部门与定点医疗机构及卫生局形成良好互动关系，彼此相互理解和支持。

　　深圳市医保改革面临的发展机遇

　　（一）深圳医保改革起步早，起点高

　　深圳市委、市政府重视，不断完善社会保险法制法规建设，依法规范管理医保、医院、参保人三方的行为；社会医疗保险起步早，起点高；覆盖面广，机关事业单位和企业同步进行医保改革；多形式参保，保障能力强，政策向弱势群体倾斜，参保形式多样，参保费用低；医保待遇高，深圳至今未设立医疗保险“起付线”，个人负担较少；医保信息化建设飞速发展，医保管理水平和效率更上层楼。

　　（二）大多数人医疗消费观念转变

　　医保改革意识，随着社会主义市场经济的发展，而逐渐成为人们的一种共识。费用分担意识成为人们的自觉行为，医疗消费心理的思维方式有了很大转变。社会给予了医保政策改革与完善的一个良好平台。因此，我们要抓住这种机遇，不断探索，完善政策，提升管理和服务的水平，使参保人充分享有基本医疗服务。

　　（三）健全医保体系和完善“三改同步”已成为共识

　　社会医疗保险制度改革、卫生体制改革和药品生产和流通领域的改革正在成为深圳市医疗卫生行业的主基调，三方互相促进。近年来，深圳市药品公开招标比例逐渐加大，降低了就医成本，减轻了参保人的经济负担，维护了参保人的基本利益。因此“三改同步”，为我市的社会医疗保险做强做大提供了良好的机遇。

　　（四）人口结构的优势

　　深圳市人口结构处于“青壮年时期”，为医保制度的不断完善和向纵深发展提供了难得的发展机遇。

　　2000年全国人口普查表明，我国60岁以上老年人口已达1.32亿，其中65岁以上老年人口近9000万，占总人口的6.96％，已经接近国际上公认的7％的老龄化标志线。目前老龄化人口继续以年均3.2％的速度增长。工业化国家当他们65岁以上的老龄人口达7％时，人均GNP（国民生产总值）一般在1万美元以上，而我国进入老龄化国家时，人均GNP仅为800美元，前者是先富后老，后者是未富先老。我国大部分城市医保参保人群中，退休职工占36％，而深圳仅为5％左右。因此这种人口结构特征，为深圳医保制度的发展提供了“天然”的发展机遇，使我们有足够空间和时间应对老龄化的问题，提高了医疗保险基金的抗风险能力。

　　（五）现行医保新政策的优势

　　医保体系已形成多层次；有多种参保形式，充分维护了外来劳务工、灵活就业人员及失业人员等人群的利益；缴费比例再次降低，有利于扩大参保覆盖面；医保待遇水平再度提高，避免了因病致贫的风险；管理力度加大，严厉打击骗保，举报有奖，优秀定点医院免检，鼓励医院诚信服务；合理偿付，促进医院改革与管理；医保信息管理系统建设高起点。

　　目前，全市6个管理处、25个管理站以及280个定点医疗机构已与市社保机构的主机联网。

　　深圳医保制度改革

　　面临的挑战（一）医疗需求的无限性

　　无限的医疗需求与现时医保政策和制度的反差形成巨大的矛盾，成为医保制度改善和发展的障碍。中国计划经济体制运行了40多年，一部分人对原来“大锅饭”式的保障制度习以为常，而对社会医疗保险制度中的费用分担和约束机制，存有较大抵触情绪。部分参保人有求全、求大、求新、求好的消费心理，导致对医疗服务的过度消费，也给定点医疗机构和医务人员产生较大压力。少数定点医疗机构为追求“经济效益”，逃避医保制度中的费用约束机制，采取分解入院、挂床入院、轻病入院等形式，以获取更多的效益。

　　我们一直致力于社会医疗保险的宣传和培训，从2004年10月25日始，我们在《深圳商报》上进行了连续“十讲”医保政策和制度的宣传，就是为了让参保人和社会各界进一步认识医保、了解医保，增强自觉执行医保制度的意识。

　　（二）骗保事件屡现，医保诚信危机

　　道德与利益之失衡，使少数的医疗机构陷入了前所未有的诚信危机之中，他们为了追求局部利益，不顾国家政策与法律的规定，公然进行医保欺诈。虽然这只是极少数所为，但社会影响极坏，严重影响了作为医疗机构的社会形象。

　　今年以来，我们严肃查处了园岭医院、南油医院、福田某医院以及深圳某医药公司桂园药店的医保欺诈行为。通过媒体，将这些欺诈行为暴露在阳光下，体现了深圳市劳动和社会保障局、社保管理中心打击医保欺诈的决心。

　　（三）医保管理任务复杂而繁重

　　社会医疗保险面对全市220多万名参保人，280多家定点医疗机构，涉及的范围广、层面多，任务复杂而繁重。如调研起草医保政策；及时调整监管方式和费用结算方式；协调管理定点医疗机构及定点药店；监管医疗费支出的合理性；分析预测医保费用动态；支持医疗发展、有效降低医疗成本；参保人现金费用的审批及报销工作，参保人市内外就医管理，重病参保人门诊特殊医疗的管理；妥善处理各种投诉及举报；依法行政，检查违规行为，严惩骗保犯罪行为等等。

　　按国家劳动和社会保障部要求，社会医疗保险管理人员与参保人之比应该1：1万，我市参保人220多万人，医保管理人员不足40人，相对较少。所以，全社会都应关注、支持医疗保险工作。

　　深化医疗保险制度

　　改革的对策

　　为了保障医保制度的平稳发展，维护基金的安全，我们采取了如下措施和对策：

　　（一）打击骗保，建立医保监督员制度

　　社会保险领域中广泛存在着道德风险和欺诈行为，其中发生率最高的是医疗保险，它分布广、损失大、难以防范，今年8月份，我们在全市公开选拔20名医疗保险监督员，协助医保管理部门和定点医疗机构加强医疗保险的宣传、参保人就医的管理、冒卡骗保的监督等，上岗2个多月来，收效很大，产生了良好的社会影响；大力宣传举报制度，将医保政策执行过程置于社会的监督之下，营造全社会打击骗保的氛围。加大处罚力度，发现一例、查处一例，决不手软，在媒体上公开曝光，让“医保硕鼠”无处遁形。

　　（二）加强宣传，继续扩面

　　通过各种形式宣传社会医疗保险，按照市劳动和社会保障局、市社保基金中心的总体工作部署，大力推进医保扩面工作，使更多的参保人感受到政府的关怀与温暖。医疗保险管理部门、医疗单位和广大的医护人员，应该以优质、文明和高效的服务吸引更多的企业和员工参保。

　　（三）完善医疗保险信息化系统，强化监管力度

　　健全医保信息监控体系，建立全市医疗保险系统的监测、预警和决策支持系统演示室。利用信息系统进行异常数据的监控、分析，有针对性地进行监督检查。采用宏观与微观、常规与突击、全面与重点等方法，提高监管水平和效率。对医保基础数据进行系统的分析和研究，为调整偿付标准以及进行病种偿付研究提供科学的依据。建立医保信息报告制度，将医保费用情况向社会公布，如全市医保基金收入及支出走向、各大医疗机构医保费用动态等，指导参保人就医。

　　（四）加强管理，维护参保人利益

　　医疗保险基本药品的扩大、临床新技术、新诊疗手段的应用，有利于临床医学的发展，保障了参保人的基本医疗需求。这是医保事业发展的必然，也是国家和省劳动保障部门的基本政策。

　　为保证医保待遇落到实处，减轻参保人负担，我们制定了相关的制度和规定，要求我们的医疗机构和医护人员要本着合理检查、合理用药、因病施治，和低“耗”高“效”的原则，运用基本药品目录，能够用一线药解决问题决不用二线药。在用自费项目时，一定要和病人及家属讲清使用的目的及价格，并在谈话记录上签字。如没与病人讲清，其费用由医院承担。同时积极研究合理的医疗费用偿付机制，从根本上维护参保人的利益。

　　（五）探索多种医保费用结算方式

　　目前，国际通用的结算方式有两大类：第一类为预付制，以按病种付费、总额预算制两种为最常见；第二类为后付制，按服务单元付费为代表。

　　医疗保险费用与医院的结算方式，是社会医疗保险制度的核心内容之一，也是医疗保险费用制约机制的具体体现。从费用控制、医疗质量和管理成本三个角度分析，预付制费用控制力度大于后付制，而后付制具有管理成本低、操作简便等优点，预付制则程序复杂，管理费用高。从实际操作发现：没有任何一种支付方式是完美无缺的。

　　深圳市目前是多种医保结算方式并存，按服务单元付费的方式是主体结算方式，优点是明显的，但缺点也显而易见的，最大的缺点表现为分解入院、重复入院、挂床入院、轻病入院、推诿重病人等。

　　深圳医保今年开始执行住院／门诊比，就是为了有效减少上述行为，克服偿付方式带来的负面效果，但是在执行过程中，有两个问题要妥善解决。

　　1.合理调整住院／门诊比指标，合理偿付医保费用，促进医院有序发展，保障参保人利益。2.严肃对待推诿重病人现象，我们要求各定点医疗机构严格按协议书办事，本着对病人负责的精神，急病人所急，想病人所想，把服务落到实处。

　　我们计划在完善医保信息系统的基础上，逐步扩大“大病种”概念下的病种结算方式，尤其是外科手术，逐步探索病种偿付，使深圳医保偿付方式更具优势。

　　（六）加强沟通，做好服务

　　建全沟通机制，社保部门与定点医疗机构、参保单位、参保人代表要经常进行沟通，召开各种研讨会、座谈会，听取大家的意见和建议，以便改善服务和管理水平，达到参保人、定点医药机构、社保部门三方面满意的局面。

　　社会医疗保险制度已经成为中国社会主义制度的一个重要组成部分，做好社会医疗保险，让参保人病有所治、老有所医，才能进一步解放生产力，社会医疗保险制度才能起到保障人民健康“安全网”，维护社会稳定“减震器”，实现小康社会“加速器”的作用。

　　（孙煌辉作者单位：深圳市劳动和社会保障局社保基金管理中心）

　　作者: 发表评论