新政策

　　“城乡差距越来越大是毫无疑问的，以目前的国力，要在全国范围内全面实行农民社会保险还不太可能。”7月6日，卫生部基础卫生与妇幼保健司农村卫生处的一位官员对记者说。

　　这位官员表示，“与此前的合作医疗相比，此次在全国范围内试点的新型农村合作医疗基金，特点在于中央政府承诺给予一定的财政援助。”

　　6月24日，在世界卫生组织宣布北京“双解除”的新闻发布会上，卫生部副部长高强再次强调，“要建立一个新型的农村合作医疗制度。由中央政府补助一部分资金，地方政府补助一部分资金，然后农民自己筹措一部分资金，联合起来，组成一个农民的合作医疗基金，用于农民的大病医疗。”

　　今年年初，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部3部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，通知要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2到3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。并提出到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标。

　　同时，中央财政承诺对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。

　　通过互联网搜索，记者了解到目前广东、湖北、湖南、重庆、陕西等全国大部分省市都相继出台了建立新型农村合作医疗基金的目标和具体方案，并已展开试点工作。

　　“我们鼓励各地积极探索多种方式的合作医疗制度。”卫生部的这位官员称，“在政策的实施时我们也有一些担心，比如，我们强调的自愿原则到了地方上，会不会成为一种强行的摊派？地方上特别是中西部地区有没有能力管理好这部分基金？如何有效监督基金的使用？这都是我们需要在试点中探讨的问题。”

　　这位官员同时表示：“无论如何，这次中央政府是下了决心的，这不是一个权宜之计，而是一个长期目标。”

　　东西部差异

　　对农村合作医疗，年纪稍长的人或许并不陌生，建国初期我国就初步形成了农村初级保健网，公社医院兼有提供基本医疗服务和初级卫生保健技术指导及乡村卫生行政管理的功能。期间，合作医疗在农村的覆盖率一度达到80-90%。

　　然而，始于1970年代末的农村经济体制改革冲击了村级卫生组织，随着集体经济的衰落，合作医疗在农村纷纷解体。

　　1993年，我国提出重新发展和完善农村合作医疗，1994年试点实施以来，政府多次强调建立新型合作医疗，但其人口覆盖率始终低于10%，与此同时，农村中因病致贫和因病返贫的现象日渐突出。

　　1997年，大部分省、市、自治区都下达了建立农村合作医疗的指令性任务。一些地方为应付检查，采取各种手段做假。一旦上级不再强调，村集体便不再出资，农民也不再缴费，新建的合作医疗制度大起大落。

　　一个难以回避的现实是，东部沿海与中西部的经济水平存在巨大差异，现存的合作医疗大多集中在相对富裕的东部沿海地区。真正需要合作医疗的中西部地区，却由于当地农民收入微薄、管理水平低下而难以推行。

　　“上海自1958年建立农村合作医疗制度以来，从未中断。”上海市卫生局基妇处一位官员介绍，到目前为止，上海参加合作医疗的农村人口占农业人口的70.9%。一位上海农民只要每年缴纳80-120元，可以按照50-60%的比例报销120到150种常见疾病的医药费用。发生5000元以上医药费用，报销比例从45%到70%不等，最高的补偿金额达5万元。

　　这位官员同时表示：“外省同行看了上海的作法之后，大多表示很难学上海。”

　　“上海郊区以及苏南地区，农村的现代化程度比较高，7、80年代乡镇企业运作得相当好。农村人口基本素质都比较高，这些地方的农村卫生院里有大专、大学甚至还有硕士研究生，这在其它地方都是不可能的。”

　　卫生部卫生经济研究所一位不愿意透露姓名的研究员在述及东西部差异时说：“我们下去调研如何改善农村医疗服务体系，一到中西部，(地方上)肯定提国家必须投入，财政必须转移支付。”这位研究员表示，“如果没有中央财政对西部的转移支付，西部的教育、卫生体系都很难维系。”

　　转移支付困局

　　“新型农村合作医疗基金在各地方实际上就是大病的统筹，这个政策要顺利推进，一是要争取农民的信任，让农民愿意拿出钱来；二是社会要付出管理成本；更重要的是，这笔资金要管理好。”

　　这位研究员说：“10年前，国际社会援助的现场调查资金完全可以通过帐户转到贫困地区，但现在不行，农民说，千万别划帐，到地方上就拿去发工资了，根本到不了我们头上。”

　　“尽管中央财政承诺对中西部地区通过转移支付给予一定的财政支助。但通常情况会要求地方财政先筹起来，中央财政才给钱，而地方财政各级又是以下一级财政筹了钱上一级才给钱，它担心上一级的钱下去之后被挪用。最后，到了乡里就是各村筹钱后上级再配套资金。但农民现在的想法是你没有钱在那儿放着，我不愿意把钱先交到你手里。”

　　这位研究员说：“中西部农民手里的钱很难拿到，即使第一年你强制拿到了，如果运作不好，第二年你就拿不到了，而且现在中央强调的是农民自愿。”

　　“我们所老所长1998年在山西国家级贫困县天镇县搞试点，老所长挨家挨户在农民炕头帮农民算帐，发动农民筹钱。最后，一些村民说，看你这老汉挺好，我们看在你的面子上，就再上一次当。可见这个政策的执行难度有多大。”

　　“另一个严重的问题，就是我们的县乡村医疗服务系统，农村卫生院，包括村卫生室，不管是个体还是公立，大多治疗水平低下，医疗设备老化。农民说，好大夫不下农村，搞合作医疗也不行。”

　　这位研究员指出，SARS过后，农村建不建传染病医院成为一个问题，中央财政可以倾斜，可以挤出钱来建医院，但日后怎么维持，平常没有这么多病人怎么办？不建，一旦有疫情怎么办？

　　“农村的事情太复杂，只有农民收入提高了，这些问题都可能迎刃而解，但这又是一个更复杂的命题。我只是希望我们的政策务实一点。部(卫生部)里领导也说过这样的话，出一政策可能发达地区不过瘾，贫困地区觉得追都追不上。”

　　这位研究员说：“建立新型合作医疗基金在地方上是一件非常复杂的事情，它需要各部门间的配合，同时，对基金的管理和运作也有相当高的要求。这个政策地方上能不能用好，能不能顺利推行，现在还很难说。”本报记者刘雪北京报道

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