●最新的统计显示，全市签约参加家庭保健的仅有7353人，平均万人参与人数不足6人●除了居民的不理解，地段医院人力和经费的紧缺也在很大程度上制约了家庭保健的推广
外滩记者王磊(实习)／报道彭辉／摄
家庭保健受冷遇“现在上门推销的太多了，我们只能和街道、居委干部一起到居民家
，以增强居民的信任感。但很多居民仍表示不理解：没病为什么要看医生呢？”
凌晨，70岁的老人孟玲娣重重地摔在地上，剧烈的疼痛沿着脊椎向上传递。73岁的老伴试图把她扶到床上，疼痛却让她无法动弹。儿女都在国外，两位老人感到一阵恐慌。但很快，孟玲娣的老伴镇定下来，拨通了家庭保健医生倪茹新的电话。听明白老人的意思后，倪茹新用舒缓的语气说：“别着急，让孟阿姨躺在地上不要动，然后打120，我马上赶到。”倪茹新几乎和救护车同时赶到。她向救护人员简单介绍了孟玲娣的身体状况，在她的协助下，老人很快被送到医院，得到及时救护。孟玲娣是耀华玻璃厂的退休工人，她的丈夫退休前则是上海建筑公司的职工。2001年10月，他们和闸北区彭浦地段医院签定《家庭保健服务合同书》。倪茹新成了他们的责任医生。按合同规定，每人每年交纳60元服务费，就可以得到责任医生入户两次的健康咨询，享受至少一次免费体检，医院还要为他们建立家庭健康档案，跟踪他们的健康状况。尽管服务如此周全，但家庭保健医生的推广却步履维艰。据介绍，在户籍人口总数超过14万的彭浦地区，签定这种“保健合同”的居民只有14人。“情况的确不很乐观，根据居民们的健康状况，需要进行健康保健的人数远远大于这个数字。”负责14位签约者保健的倪茹新说。这14人全部是倪任教的彭浦老年大学保健班的学生，是在她的动员下参加的。彭浦地段医院凌云副院长告诉记者，最需要保健服务的是老人，尤其是很多空巢家庭，子女不在身边，老人更需要这种服务。据估算，在彭浦地区，需要接受保健服务的老年人不会少于2万。事实上，彭浦的情况具有相当的普遍性。根据上海市卫生局的数据，上海推广家庭卫生保健服务以来，情况一直不容乐观。最新的统计显示，全市签约参加家庭保健的仅有7353人，平均万人参与人数不足6人。
巨大的潜在需求和微乎其微的参与者形成了鲜明的对比。“很多人对自己的健康状况很麻木，甚至是讳疾忌医。”倪茹新告诉记者，家庭保健的推广中的最大问题就是居民的不理解。她举例说，有一回他们上门进行高血压的摸底调查，有的居民只从猫眼里往外看，听说是检查身体，赶忙说“我们家没病人，你们快点走吧”，然后就把门关上。“现在上门推销的太多了，我们只能和街道、居委干部一起到居民家，以增强居民的信任感。但很多居民仍表示不理解：没病为什么要看医生呢？”上海市卫生局妇基处调研员毛春芳说出了上门调查的难处。人手的紧缺“以现在的人力，要对整个社区进行比较全面的服务是有相当难度的。”凌云坦言。
居民的不理解并不是惟一的阻力。地段医院自身也面临着困境。彭浦地段医院目前兼为彭浦地区的社区医疗服务中心。医院共有工作人员120多人，包括医务人员40多人。其中的20多名医生主要在医院坐诊，每天接诊上千人次。医院社区服务部只有十几位工作人员，分别负责“预防、保健、健康教育和计划生育指导”等工作。“以现在的人力，要对整个社区进行比较全面的服务是有相当难度的。”凌云坦言。倪茹新根据三年来进行家庭保健的经验判断：如果不做其他工作，专职进行家庭保健，一个医生负责三四十户(每户二三口人)会比较合适。在这个程度上，工作可以做得比较周全。地段医院在人力上的问题还表现在对优秀人才缺乏吸引力。彭浦地段医院的40多名医务人员中，大都是中专或者大专学历，只是近几年才招收了一些应届本科毕业生。“同一所学校毕业的两个学生，一个到了地段医院，一个到了三级医院，几年之后，他们的见识和技术就会有很大的差别。这样的话社区医院就吸引不到优秀的人才，有了本事也会离开。”复旦大学公共卫生学院卫生经济学教研室主任程晓明教授说。对此，程晓明提出的解决之道是：不同级别的医院实现强弱联合，地段医院和三级医院组成医疗集团。并且实现集团内部的人才培训、流通和资源的优化配置。除了人员学历上的差别，地段医院的人员专业构成也和“六位一体”的职能难以吻合。接受采访的专家和医生都赞同这样一个观点：社区卫生服务需要的不仅仅是专科，而是有所专长的全科医生。卫生部卫生经济研究所副所长胡善联教授告诉记者，在一些发达国家，全科医生的教育是作为一种专科来对待的。他们在学校里就接受专门的全科训练，并有在大医院门诊的经验。而我们的全科教育还很欠缺，目前只有几所学校试着开设了全科专业。要适应从医疗服务到健康服务的转变，全科教育必须加强。毛春芳告诉记者，现在全科也可以进行职称的评定，但已经获得国家统一颁发的全科医师证书的医生只有很少的一部分。“在这方面还有太多的事情需要做。”体制的弊端尽管可以收取20元到60元的服务费，但地段医院在家庭保健上几乎没有利润可言。毛春芳算了一笔账：即使按照挂号费1元，诊疗费7元计算，每次一个大夫为一户人家(2—3口人)进行入户咨询也要折算到16元到24元。
事实上，与发达国家相比，上海每千人拥有医生的总量并不少。根据欧洲一家经济研究机构的测算，2002年初，德国每千人拥有3.6名医生，在欧盟国家中最高。而上海在2001年，每千人拥有的医生数量就已经达到了3.65人。这样的数值是按照户籍人口进行测算的，但即使加上外来人口数量，也和法国和奥地利两国的水平大体相当。“我们必须提高资源的利用效率。现在的医疗保险只针对医疗，而不是健康保险。原先整个医疗体系也是围绕这个设计的，有病了才上医院。而健康保险就不一样了，社区保健正是向这个方向发展。我们现在也在呼吁进行健康保险，要把医疗保险的卫生资源往前移，提高早期预防的效果。”胡善联教授一语中的，“看病可以报销，那没有病的时候却让他花钱请家庭医生，很多人是不会情愿的。”尽管可以收取20元到60元的服务费，但地段医院在家庭保健上几乎没有利润可言。毛春芳算了一笔账：即使按照挂号费1元，诊疗费7元计算，每次一个大夫为一户人家(2—3人)进行入户咨询也要折算到16元到24元。完成合同规定的项目的“成本”远远高于居民交纳的20元到60元。按照目前上海市医疗卫生体系的架构，105家地段医院都将改制成社区卫生服务中心，提供医疗、康复、预防、保健、健康教育和计划生育指导“六位一体”的服务。“这些职能中，一部分是医院的经营职能，一部分是政府的服务职能，地段医院在维持自身经营的同时还不得不承担政府应当承担的某些职能。”胡善联教授接受采访时说。正因为如此，上海市政府按照每万人8万元的标准对地段医院进行了补贴。“这在全国是最高的，有的区还增加了几万元，但根据复旦大学的专家协助进行的测算看，这个标准至少应当是万人16万元。”毛春芳说。尽管担负着六位一体的职能，医疗仍然是地段医院的业务重心。接受采访时，程晓明教授有这样的概括：如果慢性病主要在社区治疗，那么社区医院就要承担60%—80%的门诊量。这个工作量是不小的，但又必须继续做。从上海的情况来讲，人口老龄化，老年人非常多，慢性病自然就多，地段医院的门诊量怎么能减少呢？门诊医疗有丰厚的利润，家庭保健无利可图，是家庭保健难以推开的更深刻的原因。家庭保健背后的话题是医保。胡善联描述的英国的卫生服务系统具有启发性：把重点放到社区保健卫生机构。每个家庭基本上都有自己的全科医生。每个人都可以接受固定的医生的服务，一个全科医生管上千户人家。在遇到私人医生无法处理的问题时，再把病人转到高一级的医疗机构，病人的流动处理得很好。“家庭保健服务是整个医疗系统中的一环，它的困境绝不可能脱离医保和整个医疗体系而得到解决。”一位医生这样说。
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