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新华网北京3月20日电今夜你睡得好吗？你是否属于失眠一族？根据今年世界睡眠日活动的主题━━“开启心灵之窗共同关注睡眠”，21日将有20多个国家同时对5万人群进行睡眠流行病学调查，其中中国有1万份。为方便您的自测，我们特为您提供这份调查表。
睡眠流行病学调查问卷社会-人口学资料性别：□男□女
年龄：│＿│＿│岁
工作情况：您的工作是：□全职□兼职□其他
您的工作有倒班吗：□是□否
您是：□无工作□学生□家庭主妇│男士□退休□其他
睡眠状况评估您平时何时入睡？工作日：│＿│＿│时│＿│＿│分│
休息日：│＿│＿│时│＿│＿│分
您平时何时醒来？工作日：│＿│＿│时│＿│＿│分│
休息日：│＿│＿│时│＿│＿│分
您入睡需要多长时间？工作日：│＿│＿│时│＿│＿│分
休息日：│＿│＿│时│＿│＿│分
您经常打盹(小睡)吗？
1)您经常午睡吗？工作日：□是□否
如果是，多长时间？│＿│＿│时│＿│＿│分
休息日：□是□否
如果是，多长时间？│＿│＿│时│＿│＿│分
2)除午睡外，您还打盹(小睡)吗？
工作日：□是□否
如果是，多长时间？│＿│＿│时│＿│＿│分
休息日：□是□否
如果是，多长时间？│＿│＿│时│＿│＿│分
总的来说，您认为您睡得好吗？□是□否
如果答是，转至下一页
如果答否：您的睡眠困难持续多久了？有│＿│＿│□天□周□月□年
您采取了哪些方法解决睡眠困难问题？看医生□是□否
喝中药□是□否
少喝茶或咖啡□是□否
喝含酒精饮料□是□否
没用什么方法□是□否
服用处方安眠药□是□否
如果答是您第一次服用安眠药，是□医生的建议□亲戚朋友的建议□其他
您经常服用安眠药吗？□最多每周一次□每周1到2次□每晚
总的来说，您满意现在的治疗方案吗？□是□否
阿森斯(Athens)失眠量表(AIS)(Soldatosetal.：Journal of Psychosomatic Research48：555-560，2000)本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。对于以下列出的问题，如果在过去一个月内每星期至少发生三次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。
入睡时间(关灯后到睡着的时间)0：没问题1：轻微延迟2：显著延迟3：延迟严重或没有睡觉
夜间苏醒0：没问题1：轻微影响2：显著影响3：严重影响或没有睡觉
比期望的时间早醒0：没问题1：轻微提早2：显著提早3：严重提早或没有睡觉
总睡眠时间0：足够1：轻微不足2：显著不足3：严重不足或没有睡觉
总睡眠质量(无论睡多长)0：满意1：轻微不满2：显著不满3：严重不满或没有睡觉
白天情绪0：正常1：轻微低落2：显著低落3：严重低落
白天身体功能(体力│精神，如记忆力、认知和注意力等)
0：足够1：轻微影响2：显著影响3：严重影响
白天思睡0：无思睡1：轻微思睡2：显著思睡3：严重思睡
如果总分小于4：无睡眠障碍如果总分在4-6：可疑失眠如果总分在6分以上：失眠
爱泼沃斯(Epworth)思睡量表(Johns MW.Anewmethod for measuring daytime sleepiness：the Epworth Sleepiness Scale.Sleep.1991；14：540-545)
在下列情况下你打瞌睡(不仅仅是感到疲倦)的可能如何？这是指你最近几个月的通常生活情况。假如你最近没有做过其中的某些事情，请试着填上它们可能会给你带来多大的影响。给下列每种情况选出最适当的数字，从每行中选一个最符合你情况的数字。
0：从不打瞌睡1：轻度打瞌睡2：中度打瞌睡3：严重打瞌睡
情况打瞌睡的可能坐着阅读书刊0123看电视0123在公共场合坐着不动(如剧院或开会)0123
乘坐汽车超过1小时，中间不休息0123
环境许可，在下午躺下休息0123坐下与人谈话0123午餐未喝酒，餐后安静地坐着0123遇堵车时停车数分钟01238种情况的分数相加，总分在0-24分之间总分＞6：瞌睡总分＞10：非常瞌睡总分＞l6：有危险性的瞌睡，如果在今后2周内每晚睡足8小时，评分仍没有改善，建议您去看医生。(完)
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